內(nèi)熱針聯(lián)合康復(fù)手法治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直的觀察
內(nèi)熱針聯(lián)合康復(fù)手法治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直的觀察
王月 張萍 張金晨 王彥榮(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,寧夏醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院;寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院;寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院,寧夏醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院)


目的:探討內(nèi)熱針聯(lián)合Maitland手法對創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直的治療效果。
方法:收集2022年5月至2023年3月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)科、骨科門診及在院康復(fù)患者68例,采用隨機數(shù)表法分成觀察組(n=34例)和對照組(n=34例),比較兩組患膝疼痛程度、運動功能及炎性因子的變化。
結(jié)果:兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組治療后美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(HSS)評分、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)評分較前提高,視覺模擬評分(VAS)和炎性因子水平均下降(P均<0.05),且觀察組均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。
結(jié)論:內(nèi)熱針聯(lián)合Maitland手法可有效改善PTKS的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛,同時,炎性因子水平會隨著療效的改善而下降。
關(guān)鍵詞:內(nèi)熱針;Maitland手法;創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直;炎性因子
臨床上,創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直(post-traumatic knee stiffness,PTKS)較為常見,輕者患膝活動受限、局部疼痛腫脹,需使用步行輔助器,重者需乘坐輪椅轉(zhuǎn)移,嚴(yán)重影響患者日常生活及工作。PTKS形成原因與局部骨折、周圍韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊損傷及手術(shù)有關(guān)。目前,解決PTKS患者的疼痛、腫脹、運動障礙以康復(fù)訓(xùn)練為主,輔以其他治療,如藥物治療、物理因子治療、手術(shù)治療等。其中,康復(fù)治療時效性強,即越早介入治療效果越好,否則治療效果欠佳,治療周期延長;藥物治療副反應(yīng)大;手術(shù)治療可能發(fā)生術(shù)后再粘連,所以,如何又快又好地改善創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能受限是肌骨康復(fù)醫(yī)師及治療師共同關(guān)注的臨床問題。本文探究內(nèi)熱針與Maitland康復(fù)手法結(jié)合對PTKS關(guān)節(jié)活動度、運動能力的改善療效,現(xiàn)將具體臨床試驗過程報告如下。


1.1 研究對象
2022年5月至2023年3月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)科、骨科門診及在院康復(fù)患者,并經(jīng)過膝關(guān)節(jié)平片、CT及磁共振檢查確診為PTKS,共選取68例,分為觀察組及對照組,各34例。本研究已經(jīng)通過寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號:KYLL-2021-1010),所有參與者均知情同意。
納入標(biāo)準(zhǔn):1)由各種創(chuàng)傷外因所致的膝關(guān)節(jié)僵直;2)膝關(guān)節(jié)被動屈曲范圍0~50°,伴或不伴伸直范圍的受限;3)患者年齡16~70歲;4)患者未使用甲潑尼松、倍他米松等糖皮質(zhì)激素類藥物(GCs);5)經(jīng)溝通后自愿簽署知情同意書,自愿參加臨床試驗研究,能堅持配合完成者。
排除標(biāo)準(zhǔn):1)非創(chuàng)傷引起的膝關(guān)節(jié)僵直患者;2)術(shù)后復(fù)查骨折X片提示對位、對線不良者;3)骨折愈合畸形者;4)患側(cè)膝關(guān)節(jié)合并關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、痛風(fēng)、骨腫瘤等疾病者;5)對利多卡因注射液過敏和(或)出現(xiàn)不良反應(yīng)者;6)對內(nèi)熱針有極度恐懼感或者出現(xiàn)暈針等現(xiàn)象者;7)同時參與影響本研究結(jié)果的其他研究試驗者。
脫落標(biāo)準(zhǔn):各種因素導(dǎo)致無法完成臨床試驗者。
1.2 治療方法
基礎(chǔ)治療:消腫止痛,根據(jù)病情需要進(jìn)行,如康復(fù)訓(xùn)練后冷敷、物理因子治療(如紅光、激光、超短波、微波、低頻脈沖電、中頻電治療等)、外用筋骨止痛凝膠、口服非甾體抗炎藥等。
對照組采用澳大利亞麥特蘭德關(guān)節(jié)松動術(shù),即Maitland 4級手法,依據(jù)患膝的情況選用不同的分級手法。當(dāng)患膝因疼痛而活動變差時需使用Ⅰ、Ⅱ級治療手法,當(dāng)患膝同時出現(xiàn)疼痛及關(guān)節(jié)僵硬時需使用Ⅲ級治療手法,當(dāng)患膝因周圍組織粘連攣縮而活動受限時需使用Ⅳ級治療手法。20min/次,上午、下午各1次,每周治療6d,休息1d,4周為1個療程,共2個療程。
觀察組在以上基礎(chǔ)治療及康復(fù)手法治療的同時予以內(nèi)熱針治療。內(nèi)熱針規(guī)格:針體周徑為1.1mm,針長100mm。內(nèi)熱針具體操作過程:1)先做好患者的心理建設(shè),避免其出現(xiàn)過度緊張害怕、暈針等情況。2)患者取舒適仰臥位或者側(cè)臥位,使膝關(guān)節(jié)屈曲15°左右。3)選取進(jìn)針點。根據(jù)解剖位置選取,并用記號筆于股四頭肌、股直肌、骨內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌及膝周圍處標(biāo)記進(jìn)針點,需避開髕韌帶,同時尋找患膝附近壓痛點,標(biāo)記2~4個點。4)消毒。用浸有0.5%愛爾碘的大棉棒消毒皮膚三遍,由內(nèi)向外,鋪巾。5)表皮麻醉。麻醉劑選用1%利多卡因注射液,將其注入麻醉槍中,稍避開標(biāo)記點處(以防止色素沉著),扣動扳機,麻醉劑從槍頭噴出,破皮進(jìn)入,皮膚表面形成突起的皮丘。過程中如有輕微出血,可使用無菌棉簽止血。6)進(jìn)針。醫(yī)者戴無菌手套,右手拇、示、中指自然持捏內(nèi)熱針上部,左手拇指及示指夾持針體(可起到固定針的作用,在右手下方即可,勿過低),進(jìn)針點選擇皮丘處,緩慢捻轉(zhuǎn)刺入,過程中如有落空感應(yīng)退針并調(diào)整進(jìn)針方向,同時詢問患者有無不適感。針刺入皮下肌肉層后勿提插捻轉(zhuǎn)。7)針體加熱。用內(nèi)熱針加熱套套在針體上部,接通電源,定好時間,一般加熱25min,溫度設(shè)定為43℃,同時確定每根內(nèi)熱針均形成閉環(huán)電路。再次詢問患者的感覺及(或)有無不適感,觀察治療部位的皮膚顏色,如有異常情況及時處理,避免燙傷。8)取針。治療25min,機器停止工作后將針尾套管全部取下,再拔出所有內(nèi)熱針,有出血者,針孔必須壓迫止血1min,最后用無菌紗布覆蓋。每周1次,4周為1個療程,共治療2個療程。
1.3 收集兩組3個時段的評估量表
1)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(HSS)評分。滿分100分,包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量、屈膝畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、減分項目等7項,得分越高代表患膝功能越好。2)視覺模擬評分(VAS)。應(yīng)用標(biāo)有阿拉伯?dāng)?shù)字0~10的刻度尺表示疼痛程度,0分表示無任何疼痛,10分代表最高級別的疼痛感,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強。評定前依患者具體情況,可讓患者患肢負(fù)重5min,不能進(jìn)行5min負(fù)重者,隨時予以疼痛評分。3)膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)。測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動度,使用量角器測量,具體方法如下:軸心固定于腓骨小頭,固定臂與股骨長軸平行,移動臂與腓骨長軸平行。測量出屈曲度、伸直度,并計算得出屈伸弧度。以上均由同一位康復(fù)醫(yī)師以盲法進(jìn)行評估。
1.4 IL-1與TNF-α的檢測
檢測前準(zhǔn)備:晨起空腹時,抽取入組患者外周靜脈血5mL,室溫避光放置2h后使用離心機離心(轉(zhuǎn)數(shù):2000 r·min-1;時間:20min),離心后取上清液,存放于-80℃的冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測IL-1和TNF-α。檢測具體操作:1)冰箱取出后室溫平衡10 min;2)加樣,分別將樣品按照100μL每孔加入相應(yīng)孔中,空白孔加入100μL通用稀釋液;3)加生物素化抗體,取出酶標(biāo)板,棄去液體,不用洗滌,每孔直接加入生物素化抗體工作液100μL,蓋上封板膜后37℃溫育60min;4)洗板,棄去液體,每孔加入300μL 1×洗滌液,靜置1min,甩去洗滌液,吸水紙上拍干,如此重復(fù)洗板3次;5)加酶結(jié)合物工作液;6)再次洗板;7)加底物,每孔加入底物90μL,蓋上封板膜,37℃避光溫育15 min;8)加終止液,取出酶標(biāo)板,每孔直接加入終止液50μL,立即在450 nm波長處測定各孔的OD值。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 28.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(`x±s)


2.1 一般資料
兩組研究對象在年齡、性別、病程等一般資料方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。
表1 入選患者基線資料
2.2 兩組患者治療開始、治療4周、治療8周HSS評分比較
治療開始時,兩組患者膝關(guān)節(jié)運動功能HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周及治療8周時,兩組患者膝關(guān)節(jié)運動功能HSS評分均比治療開始時有所改善(P均<0.05)。相較于對照組,觀察組的HSS評分均升高(P均<0.05),見表2。
表2 兩組患者治療開始、治療4周、治療8周HSS評分比較(`x±s,分)
與治療開始比較*P<0.05。
2.3 兩組患者治療開始、治療4周、治療8周ROM評分比較
治療開始,兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);治療4周及治療8周時,兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM評分比治療開始均有提高(P均<0.05)。相較于對照組,觀察組的ROM評分均提高(P均<0.05),見表3。
表3 兩組患者治療開始、治療4周、治療8周ROM評分比較(`x±s,°)
與治療開始比較*P<0.05。
2.4 兩組患者治療開始、治療4周、治療8周VAS評分比較
治療開始時,兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周及治療8周時,兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評分均比治療開始時有所下降(P均<0.05)。相較于對照組,觀察組的VAS評分均下降(P均<0.05),見表4。
表4 兩組患者治療開始、治療4周、治療8周VAS評分比較(`x±s,分)
與治療開始比較*P<0.05。
2.5 兩組患者治療開始、治療4周、治療8周血清炎性因子水平比較
治療開始時,兩組患者炎性因子水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);治療4周及治療8周時,兩組患者炎性因子水平比治療開始時均有下降(P均<0.05)。相比較于對照組,觀察組的炎性因子水平均降低(P均<0.05),見表5。
表5 兩組患者治療開始、治療4周、治療8周血清炎性因子水平比較(`x±s)
與治療開始比較*P<0.05。


膝關(guān)節(jié)僵直是創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的非常嚴(yán)重且棘手的問題之一。屈曲角度<50°稱為膝關(guān)節(jié)僵直。結(jié)合臨床所見,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直的常見病理原因:在術(shù)后予以患膝及患側(cè)肢體制動時間長、手術(shù)瘢痕形成后導(dǎo)致肌肉層粘連、肌腱韌帶受損后組織攣縮、患側(cè)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面恢復(fù)較差、缺乏規(guī)范及時的康復(fù)治療等。臨床上PTKS的發(fā)生率較高,總結(jié)其原因有3種:1)患者方面,部分患者忽視了術(shù)后或者非手術(shù)固定后的康復(fù)訓(xùn)練;還有部分患者因前期的疼痛而心生恐懼,同時擔(dān)心早期康復(fù)訓(xùn)練可能導(dǎo)致手術(shù)內(nèi)固定松動,不愿盡早進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。2)骨科醫(yī)生方面,不重視術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練,對其重要性和必要性缺乏準(zhǔn)確的認(rèn)知,對術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)治療缺乏及時性和導(dǎo)向性。患者術(shù)后因不了解康復(fù)訓(xùn)練重要性未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,錯過了康復(fù)訓(xùn)練的最佳時間,導(dǎo)致創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)運動功能障礙。3)康復(fù)科及社會層面,宣傳力度不夠,不能將如何預(yù)防PTKS的發(fā)生及盡早治療的重要性惠及大眾。
對于膝關(guān)節(jié)僵直,目前還沒有一種單一又高效的治療方法,臨床常見的治療方法具有各自明顯的優(yōu)缺點:1)非甾體抗炎藥會使白細(xì)胞和血小板降低,引起胃痛、胃潰瘍出血等消化道癥狀;中藥具有毒副反應(yīng)小的優(yōu)勢,但效果較慢,不能作為改善患膝運動功能的主導(dǎo)方法。2)中醫(yī)推拿、針刀等治療作用有限,且推拿手法力度要適中,暴力操作時可能造成組織撕裂、軟骨損傷,嚴(yán)重時可能造成二次骨折等。3)膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)和股四頭肌成形術(shù)雖然松解徹底,但因創(chuàng)傷大、切口易裂開、易發(fā)生壞死感染、可能繼發(fā)活動角度丟失等缺點,選擇手術(shù)治療的患者并不多。4)關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)雖然損傷較小,但手術(shù)適應(yīng)證范圍小,主要適用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連為主、病情較輕的膝關(guān)節(jié)僵直患者。
康復(fù)治療的盡早介入是PTKS治療的有效措施,也是其療效可靠、預(yù)后良好的保障。早期進(jìn)行系統(tǒng)的綜合康復(fù)治療不僅可通過改善組織代謝、促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收和排泄來減輕疼痛,還可以通過改善關(guān)節(jié)軟骨的代謝、重建正常關(guān)節(jié)滑動機制來改善關(guān)節(jié)活動度,除此還可以通過增強患側(cè)下肢的肌力來達(dá)到增加患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織順應(yīng)性的目的。Maitland 4級手法作為常見康復(fù)訓(xùn)練方法之一,已被廣泛用于關(guān)節(jié)活動受限疾病的治療。治療師在松動髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)時會牽拉患膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織,生理運動和附屬運動都會發(fā)生,可使肌肉中血液流動增快,膝關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善,從而有效地減輕患者的疼痛感。但此手法以患者被動運動為主,不能讓患者主動收縮周圍肌肉,肌力不能增強,在增加膝關(guān)節(jié)屈伸角度的同時容易出現(xiàn)角度反彈、不能維持的問題。所以,僅靠康復(fù)訓(xùn)練并不能滿足醫(yī)者及患者的治療預(yù)期,聯(lián)合治療成為治療PTKS的趨勢和未來的探索方向。
內(nèi)熱針把傳統(tǒng)溫針療法與現(xiàn)代微創(chuàng)治療理念相結(jié)合,將粗針刺入肌肉組織后進(jìn)行均勻、恒溫加熱,溫度被精準(zhǔn)調(diào)控并通過針體向下傳導(dǎo)至人體皮下,可廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病的臨床治療和研究中?,F(xiàn)代研究表明,內(nèi)熱針可增加局部血液流速、有效抑制炎性因子的生成、促進(jìn)炎性因子的排泄、松解張力較高的肌肉、調(diào)節(jié)生物力學(xué)平衡,能減緩關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損傷。IL-1、TNF-α等炎性因子在組織纖維化致關(guān)節(jié)僵直的發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用。目前,在關(guān)節(jié)僵直的研究中,治療效果的評價指標(biāo)以量表評分為主,欠缺客觀性和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。故本次試驗通過HSS、VAS、ROM量表及IL-1、TNF-α水平的變化來綜合評估治療效果。
本研究結(jié)果顯示,治療4周及8周時,觀察組與對照組患膝關(guān)節(jié)屈曲度、屈伸弧度及HSS評分均明顯提高,VAS評分、炎性細(xì)胞因子水平均明顯下降,且觀察組均優(yōu)于對照組,說明內(nèi)熱針聯(lián)合Maitland手法治療在減輕疼痛、改善PTKS運動功能方面具有優(yōu)勢,而隨著治療效果的顯著改善,炎性細(xì)胞因子水平也隨之顯著下降,二者具有相關(guān)性,與王飛等的研究結(jié)果一致。因本研究周期較短,未追蹤隨訪,并且本次試驗不能評估內(nèi)熱針聯(lián)合Maitland手法治療PTKS是否具有不反彈的長期優(yōu)勢,今后需要進(jìn)一步完善。
----本文摘自《寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》2024年2月第46卷第2期
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